إدارة المطالبات
تتم رقمنة دورة إدارة المطالبات بدءاً من التحقق من أهلية المؤمّنين وصولاً إلى تقديم الخدمات المطلوبة وإدارة الحالات الطبيّة والبتّ بالمطالبات وتسوية الفواتير. يساهم ذلك بتطبيق سُبل فعّالة لإحتواء الكلفة مع توفير تجربة مميّزة للمريض.
أ. إدارة الاستخدام
عملية سريعة ومُراقبة بدقة
- تطبيق CareGate الإلكتروني المتصل بشبكة الإنترنت في مرافق مقدّمي خدمات الرعاية الصحيّة ما يتيح لهم التحقّق الفوري من أهلية حصول المؤمّنين على خدمات الرعاية الصحيّة وتقديم المطالبات.
- مكننة ما يصل إلى 80٪ من قرارات التغطيّة لمطالبات العلاج في العيادات الخارجية إستناداً إلى محرك القواعد الطبية والتقنية والقواعد المرتبطة بوثيقة التأمين.
- سرعة معالجة طلبات الموافقة غير المُمكننة من قبل فريق عمل غلوب مد من الأطباء:
- طلبات العلاج الداخلي ( الإستشفاء): في غضون 30 دقيقة،
- طلبات العلاج في العيادات الخارجيّة: في غضون 5 الى 10 دقائق.
إجراءات متطورة بإستمرار لإحتواء الكلفة
▪ الكشف بصورة آنية عن أيّ تناقض في المعلومات الطبيّة والصيدلانيّة والترميزيّة أو أي محاولة محتملة لسوء الاستخدام أو إساءة الاستخدام من خلال نظامنا الخبير المتطور.
▪ المراجعة المتزامنة لضمان تقديم العلاج الأنسب مع احتواء التكلفة.
▪ إدارة الحالات الطبية بهدف الحدّ من كلفة حالات معينة مع ضمان مستوى الرعاية المناسب للأعضاء المؤمّنين.
تعزيز تجربة المرضى
▪ التواصل عبر الرسائل القصيرة لإبلاغ المرضى بقرار التغطية.
▪ تحذيرات السلامة التلقائيّة وذلك وفقاً لحالة المريض الطبيّة.
▪ الحدّ من وقت انتظار المرضى في مرافق مقدّمي خدمات الرعاية الصحيّة.
ب. البتّ بالمطالبات
▪ توفر القدرة على استلام المطالبات بأساليب مختلفة بما في ذلك تقديم المطالبات بصورة آنية وتحميل الملفات الرقمية أو تلقي المطالبات يدوياّ عند الحاجة.
▪ إعادة تسعير المطالبات تلقائياً بناءً على الشروط التعاقدية مع مقدّم الخدمات.
▪ تعديل المطالبات بناءً على قواعد وثيقة التأمين، والتحقق من الضرورة الطبية من خلال نظام غلوب مد الطبي الخبير.
▪ التدقيق الطبي من قبل أطباء متخصّصين لمراجعة مطالبات العلاج الخارجي المُشار إليها.
▪ ضمان الجودة من خلال تطابق البيانات وتكاملها، والكشف عن أخطاء محتملة قبل تسوية المطالبات وإغلاقها.
ج- حسابات الطرف الثالث والتسوية:
- قدرات متطورة للتسويّة مع إمكانيات مرنة لإعداد التقارير المُتاحة للهيئات الضامنة، مما يسهّل دورة الدفع والتسوية.
- تسوية شهرية مُبسطة ومتاحة إلكترونياً لمقدّمي خدمات الرعاية الصحيّة ما يسمح لهم بمراجعة المطالبات التي تمّ تعديلها وتأكيد الرصيد.
